5.2.1. Los organismos internacionales aprendieron a usar la pluralidad.

5.2.1.1. A toda acción perturbadora, la vida opone una reacción igual y de sentido contrario.

Los organismos internacionales relacionados con la salud (Organización Mundial de la Salud, [OMS o WHO], la Organización Panamericana de Salud [OPS] y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia [UNICEF]; así como del Banco Mundial, FAO, etc.) han tenido un periplo típico, que fue desde el dirigismo tecno-médico paternalista inicial, hasta las actuales políticas de respeto (y uso (¡y potenciación!)) de los recursos etno-médicos existentes en cada país, sobre todo en el Tercer Mundo. Este reconocimiento y adaptación a la realidad social y cultural no lo han hecho porque si, sino a base de errores y correciones sucesivas; es decir: a base de experiencia. Sería bueno que todos nosotros, y también nuestras autoridades sanitarias, aprendiesemos de su experiencia.

Y es que los responsables nacionales e internacionales de la salud poblacional no pueden prescindir de las Etno-Medicinas propias de cada región y comarca del planeta. Porque no tienen derecho y, además, porque no tienen capacidad. Los países del Tercer Mundo, incluyen las tres cuartas partes de la población mundial. En el caso del continente africano, en algunos países hay un tecno-médico por cada 100.000 habitantes, lo que crea graves problemas de acceso para la Tecno-Medicina. En la mayor parte de nuestros países los precios de la Tecno-Medicina resultan difíciles o imposibles de pagar (el 50% de los pacientes, como ocurre en Bolivia, no tienen acceso a los sistemas de salud porque, sencillamente, no los pueden pagar).

Los programas de salud aplicados inicialmente con mentalidad centralizada y dirigista a poblaciones autóctonas que no los habían solicitado fracasaron muy rápidamente. Incluso los programas que promovían la participación y pretendían escuchar las demandas, y que fueron aplicados en poblaciones autóctonas que no lo habían solicitado y/o que no participacion, fracasaron temprana y rotundamente, manifestándose algunos casos de corrupción de los recursos suministrados por el Estado o las organizaciones internacionales.

En las poblaciones autóctonas que si los solicitaban y participaban, en seguida se hizo patente que para mantener un nivel de calidad aceptable no bastaba con los contactos esporádicos con los equipos fijos o móviles promovidos por el gobierno. Hubo que rendirse a la evidencia de que un mismo ambulatorio no podía mantener todos los intercambios y requisitos -necesariamente numerosos- para que las atenciones sanitarias tuvieran un nivel adecuado en las aldeas de su zona de influencia, zona que por lo general era bastante limitada (un pequeño numero de aldeas).

Se hizo patente el fracaso relativo de los intentos «reglamentadores», «controladores», «educadores», e integracionistas de agentes etno-médicos por parte del Estado. La respuesta no sólo de muchos médicos indígenas si no también de gran parte de la población no correspondía con las pretensiones de política sanitaria promovida. Pero, mediante una autodefensa típica de los funcionarios cuando fallan, los fracasos de los programas se imputaban a los otros, a los propios enfermos: porque «no percibían los síntomas a tiempo», porque «no participaban en los programas de diagnóstico precoz», porque «no seguían el tratamiento prescrito», etc.; nadie se preguntaba las causas de estos «fallos», o se atribuían, sin mas, a la «ignorancia», «superstición», «incultura», «papel regresivo de los curanderos locales», etc. ¡Lo de siempre!.

Estas experiencias iniciales ocuparon varios lustros, tras la Segunda Guerra Mundial, y ponen de manifiesto uno de los principales escollos con los que tropiezan los programas de desarrollo en todos los ámbitos, no sólo en el de la salud- que pretenden «hacer participar» a la población en proyectos ideados al margen de ella y que se empeñan en implantar unas estructuras y procedimientos, sin darse cuenta de que sus resultados concretos dependen decisivamente de la dinámica social local.

Las estructuras ideadas y usadas por la población para satisfacer una necesidad que ella siente, pueden cumplir las funciones para la cual fue creada, sobre todo si estas son de uso ancestral. Pero las estructuras (incluso las mismas) propuestas desde el exterior, tienden a ser interpretadas de acuerdo con las necesidades locales y suelen ser objeto de un doble proceso de selección (los beneficiarios sólo toman lo que les parece útil, dentro de su propia lógica) desviándose fuertemente el objetivo inicial de los planificadores.

Además, las poblaciones autóctonas no confían del todo en la permanencia de los servicios de salud del Estado en sus comunidades, ya que no existe tradición ni antecedentes de permanencia real regular de programas que hayan durado más allá de uno o dos decenios. Sin tomar en cuenta que la mayoría de las veces, éstos nada tienen que ver con las necesidades sentidas y reales de la comunidad.

5.2.1.2. Cronología de la re-independencia de las etnomedicinas.

Por los años 50 empezaron a existir antropólogos, investigadores y profesionales que, a contracorriente de las ideas occidentales dominantes dirigistas y paternalistas que intentaban «ayudar a la población» a vencer los «obstáculos culturales» que «les impedían adoptar comportamientos más adecuados», invirtieron dicho proceso para interesarse verdaderamente por el potencial que contiene la sabiduría popular y las prácticas espontáneas. Esta nueva actitud suponía una revisión de los enfoques tecnocráticos de las políticas sanitarias.

Esta idea de que la población misma es el motor de su evolución constituye una base esencial del movimiento de desarrollo comunitario que surgió en los años 1950-60. Se trataba, en todos los ámbitos de la vida social, de animar a las comunidades a definir ellas mismas sus necesidades y a buscar las soluciones: la función de las autoridades se limitaba a apoyar las iniciativas comunitarias, ya fuera proporcionándoles equipamiento, formación, personal o una provisión inicial de fondos.

La liberación de sus propias potencialidades y recursos, el respeto y apoyo de sus iniciativas, la adquisición de unos conocimientos prácticos, el dominio de técnicas realmente apropiadas para el nivel local, el incremento de la autodeterminación, la participación en la toma de decisiones, en la concepción de los proyectos y en la programación y ejecución de los mismos, eran los objetivos principales de este enfoque. Más que considerar a las personas como obstáculos para su propia salud, por el contrario, había que rehabilitar las percepciones subjetivas y la sabiduría popular, ya se expresaran por medio de palabras o de comportamientos, y el eslogan «go to the people to learn from them» («ir al pueblo a aprender de él»).

Ya a principios del decenio de 1960, poco antes de la independencia, circulaba un eslogan en Zaire: «un error técnico es menos grave que un error que atente contra la confianza de la persona en sí misma». Así se anunciaba un vuelco de las concepciones que se extendió y acentuó posteriormente: es la población misma, y no el saber técnico tomado aisladamente, lo que constituye la principal fuente de desarrollo en los diferentes ámbitos de la vida social, entre ellos el sanitario.

En el ámbito de la salud, en los decenios de 1960 y 1970 emergió la toma de conciencia del hecho de que los expertos solos no alcanzarían a resolver los problemas, ni siquiera desplegando los recursos tecnológicos sin límites, y de que las prácticas espontáneas de las gentes constituían un punto de partida válido e inevitable para la organización del servicio.

La conciencia de que el enfoque participativo era, además de un derecho democrático, una necesidad para mejorar la Sanidad, se intensificó en todo el mundo durante estos decenios. Se dio más importancia a la autonomía de los pacientes, a la calidad de las relaciones humanas con el personal sanitario, al derecho a la palabra y a la información, y al derecho a participar en las decisiones terapéuticas. De manera progresiva, la formación de médicos y enfermeras fue incorporando la relación médico-paciente, especialmente en la medicina de familia.

En el plano internacional, se forjaron unas concepciones alternativas de las asistencias sanitarias, en las que el paciente individual y los grupos de población ya no eran considerados como beneficiarios pasivos de unas atenciones sanitarias concebidas al margen de ellos, sino como partícipes activos: sus saberes propios, sus capacidades autónomas para resolver sus problemas y sus aspiraciones subjetivas, ignoradas e incluso denigradas hasta ese momento por los profesionales, eran rehabilitadas, al menos en principio.

En Bruselas, el «Grupo de Estudio para la Reforma de la Medicina», un grupo de reflexión formado por profesionales de disciplinas diversas, publicó en 1971 un documento en el que se proponía como una línea maestra el principio de que la organización médico-sanitaria debia ser liberadora y contribuir a reforzar la autonomía de los individuos y de la colectividad, en lugar de mantenerlos en un estado de dependencia.

El criterio fundamental, que da pie para justificar la inserción de las etno-medicinas en los sistemas oficiales de salud, fue internacionalmente expresado «oficialmente» por primera vez en la asamblea que la OMS celebró en 1974, donde su director expresó que era «...operativamente imposible que las instituciones gubernamentales de salud de los países subdesarrollados puedan dar cuenta de la atención al total de las poblaciones, en especial de las áreas rurales».

En la XXX Asamblea realizada por el mismo organismo en 1977, se adoptó la resolución de recomendar a los países subdesarrollados con población indígena, dar «...una importancia adecuada al empleo de sus sistemas médicos tradicionales, con una reglamentación apropiada y acorde con sus sistemas nacionales de salud».

Desde mediados de los años 70, las politicas gubernamentales de salud empiezan a orientarse a acciones que se concretan predominantemente a servicios públicos de bajo costo y apoyo a los proyectos productivos espontáneos de sectores de población autóctona que es la que, a fin de cuentas, conoce en proximidad sus padecimientos, necesidades y recursos, y quién tiene la memoria terapéutica histórica, y también quién es el motor económico primario. Es decir, se estaba descubriendo y empezando a practicar lo que las etno-Medicinas habían descubierto y practicado durante milenios.

Las corrientes neoliberales favorecieron la gradual recomposición del Estado, fundamentalmente a través de la contracción del gasto público, la privatización de los bienes y servicios en que la iniciativa privada se interesa, y que antes pretendía prestar paternalista (e impotentemente) el Estado, dentro del marco de lo que era la política social. En esta tendencia, el Estado garantiza el libre juego de los factores espontáneos de iniciativa privada, sin tolerar oligopolios (y mucho menos monopolios) económicos, informativos y culturales, asi como la libre elección de los ciudadanos de lo que les conviene.

Las legislaciones empezaron a reflejar la necesidad de que el individuo y la comunidad participasen en los programas de protección a la salud (anteriormente dirigidos sólo por el Estado). Y en el discurso político y en la política de salud, se reorganizaron las prioridades en base al reconocimiento de que el principal responsable de la salud es el individuo, en seguida la familia, luego la comunidad, y por último, el Estado.

A finales de los setenta, en muchos lugares del mundo se reconocen, incorporan (e incluso se financian estatalmente en parte o todo) las medicinas populares indígenas en los sistemas regionales de salud, plasmados en proyectos en los que, conforme avanzan, se incorpora apoyo logístico y financiero de organismos como la UNICEF. Es decir, empezó a reconocerse e impulsarse lo que durante siglos existió: ¡rectificar es de sabios!.

Estas concepciones tuvieron su momento culminante con la Reunión realizada por OMS y UNICEF, en Alma-Ata en 1978, sostenida por expertos en Atención Primaria de Salud (APS), en donde se dio a conocer la Declaración conocida como de «Alma-Ata» sobre la atención sanitaria primaria. En esta Declaración se formuló el famoso lema «Salud para todos en el año 2000», y se indicó que dicha meta sólo se alcanzaría a través de la implantación de estrategias de atención primaria basadas en la participación, en el plano local, de personal de salud «...así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida en que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad».

Las medidas antedichas, se ven aún reforzadas con otras recomendaciones orientadas a cuestiones de orden legal, como lo es el Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) emitido en 1989 y que tiene como objetivo coadyuvar al respeto de los derechos de los pueblos indigenas. Y que en relación con la salud establece en los artículos 24 y 25 que: «Los servicios de salud deberán, en la medida de lo posible, organizarse a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales».

Estos nuevos enfoques han ido aplicandose en diversas partes del mundo de manera diversa. Su característica común es que tratan de compatibilizar (en un equilibrio que hay que restablecer continuamente) los principios de participación basados en la sabiduría popular y las aspiraciones subjetivas de los individuos y de las colectividades por una parte, con los principios de racionalización basados en los conocimientos técnicos por otra.

En el Apéndice se describen las acciones de este tipo que han venido ocurriendo con (y por) las comunidades indígenas de México.